Wie gehe ich mit möglichen Coronapatienten in meiner Praxis um?

Wie gehe ich mit möglichen Coronapatienten in meiner Praxis um?

Mit Sicherheit haben Sie sich diese Frage schon häufiger gestellt. Alle Ärzte/innen in Deutschland und auf der ganzen Welt beschäftigen sich mit dem richtigen und angemessenen Umgang mit COVID-19. Insbesondere Arztpraxen, die nicht unter der Organisationsleitung einer Klinik stehen, sehen sich mit einer außergewöhnlichen und scheinbar nicht beherrschbaren Situation konfrontiert. Um die richtigen Maßnahmen für Patienten mit verdächtigen Symptomen auf eine Coronainfektion zu ergreifen, ist es wichtig den Virus und seine Pathophysiologie zu verstehen.

Die wichtigsten bisherigen Erkenntnisse zum Coronavirus in aller Kürze:

Was bedeutet eigentlich COVID-19 ?

Mit COVID-19 wird die akute Lungenerkrankung sowie das akute respiratorische Syndrom bezeichnet, welches durch die Infektion mit dem im Dezember 2019 in Wuhan/China nachgewiesenen Coronavirus-Untertyp SARS-CoV-2 ausgelöst wird.

Woher kommt das neue Coronavirus ?

Der Name Coronaviridae leitet sich von dem kronenartigen Aussehen der Viren unter dem Elektronenmikroskop ab (von lat. corona = „Krone“). Die Familie der Coronaviren ist seit mitte der 1960er Jahre bekannt. Der genaue Ursprung des neuen Coronavirus-Untertyp SARS-CoV-2 ist noch nicht abschließend geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass es im Dezember 2019 zu einer Tier-zu-Mensch-Infektion auf einen Fischmarkt in Wuhan/China kam. Hier werden üblicherweise neben Fisch auch Wildtiere zum Verzehr verkauft. Es wird vermutet, dass der Virus von Schlangen übertragen wurde. Klar ist jedoch, dass die Viren auch von Mensch-zu-Mensch übertragen werden können (1,2).

Wie wird das Coronavirus übertragen ?

Durch Horizontale Transmission wird das Coronavirus durch infektiöse Sekrete des Respirationstraktes, welche beim Niesen oder Husten entstehen als Tröpfcheninfektion von Mensch-zu-Mensch übertragen (3). Alle Gegenstände die kürzlich mit dem Virus kontaminiert wurden, können, bei einer noch unbekannten Viruslast Überträger sein, sofern der Erreger durch Berührung aufgenommen und dem Respirationstrakt zugeführt wird (Schmierinfektion). Hierbei scheint das Material, die Temperatur und die Luftfeuchtigkeit entscheidend für Überlebensdauer des Erregers zu sein (4,5).

Wird der Coronavirus durch warme Temperaturen beeinflusst ?

Nach neuestem Kenntnisstand scheint sich die Hülle des Coronaviruses durch warme Temperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit zu destabilisieren. Ob im Sommer damit die Infektionsgefahr gebannt ist, kann zur Zeit nicht sicher prognostiziert werden (6,7).

Ist von einer Immunität nach einer Coronainfektion auszugehen ?

Neueste Daten gehen von einer erworbenen Immunität nach einer Coronainfektion aus. Aufgrund der Neuheit dieser Virusform ist die genaue Dauer der Immunität noch nicht geklärt (8).

Wie ist Pathophysiologie von SARS-CoV-2 ?

Zur Invasion der Wirtszellen bedient sich das Virus des Angiotensin-Converting-Enzym 2 (ACE2) als Rezeptor zum Andocken, welcher vom respiratorischen Epithelien und weiteren Organen exprimiert wird (9,10,11,12,13,14). Die eigentliche Invasion erfolgt durch die Abschnürung von Endosomen in die Wirtszelle über die Protease Transmembrane Protease Serine 2 (TMPRSS2). Durch intrazelluläre Freisetzung der Virus-RNA aus dem Endosom können durch Enzyme wie RNA-Polymerase bzw. Proteasen Virusbestandteile repliziert werden. Schließlich werden die neu gebildeten Viren via Exozytose freigesetzt. Das Virus hat insbesondere pulmonal direkte zytopathische Effekte mit Schädigung des Alveolarepithels. Zusätzlich befällt das Virus auch andere Organsysteme wie Leber, Herz, Niere, Dünndarm und Hoden (15,16). Weiterhin wird als indirekter Effekt eine dysregulierte Immunantwort über die Freisetzung von Cytokinen (IL-6) induziert (17,18).

Wie ist ein Coronaverdachtsfall definiert (19) ?

• Akute respiratorische Symptome UND Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall

• Akute respiratorische Symptome UND Aufenthalt in einem Risikogebiet bis max. 14 Tage vor Symptombeginn

Bei begründeten Verdachtsfällen ist die Meldung an das örtliche Gesundheitsamt und Veranlassung einer COVID-19-Diagnostik Pflicht.

Bei Fällen mit differentialdiagnostischen Abklärungsbedarf ist eine umgehende Meldung an das örtliche Gesundheitsamt erst nach positiver Labordiagnostik notwendig. Dies trifft zu, wenn

• Akute respiratorische Symptome UND Aufenthalt in einem Gebiet mit COVID-19-Infektionen

• Akute respiratorische Symptome UND klinische bzw. radiologische Hinweise auf eine Viruspneumonie

Kontaktpersonen müssen ebenfalls dem Gesundheitsamt gemeldet werden, ggf. mit jeweiliger Einleitung einer COVID-19-Diagnostik.

Was sind die Risikogruppen für einen schweren Verlauf ?

Die Risikogruppen entsprechen im Wesentlichen den allgemeinen Risikogruppen für schwere Verläufe bei Viruspneumonien. Die Letalität steigt mit >60 Jahren und erreicht bei den >80-Jährigen ∼15% (20,21).

• Alte, pflegebedürftige, gebrechliche Pat. mit (multiplen) chronischen Erkrankungen
• Pat. mit chronischen kardiovaskulären Erkrankungen und schwerer Herzinsuffizienz
• Pat. mit chronischen Lungenerkrankungen, bspw. schwerer COPD
• Pat. mit aktiver onkologischer Erkrankung
• Pat. mit Immunsuppression
• Pat. in schlechtem Ernährungszustand (z.B. auch Pat. mit gastroenterologischen Erkrankungen)
• Raucher
• ♂ > ♀

Medianes Erkrankungsalter in Deutschland liegt bei 47 Jahre (Stand 18.3.2020) (22)

Milde Verläufe sind jedoch der Regelfall mit dem (>80%). Schwere Verläufe traten bei bis 14% der Infektionen und bei 5% kommt es zu kritischen Krankheit mit akuter Lebensgefahr (23).

Die Gesamtsterblichkeit beträgt nach vorläufigen Zahlen ca. 0,5–3% bei Betrachtung labordiagnostisch bestätigter Erkrankungen (23).

Welche Symptome zeigt ein Patient mit Coronainfektion ?

Die Symptome bei einer Infektion mit dem Coronavirus gestalten sich sehr heterogen und sind vielmehr ein Symptomkomplex, welcher wenig spezifisch und sich mit dem Symptomen anderer Erkrankungen wie Grippe und Influenza überschneidet. Das erschwert die klinische Diagnostik im Alltag. Mit den neuen Coronavirusinfizierte Patienten zeigen meistens (24,19):

• Husten

• Fieber

• Abgeschlagenheit

• CAVE bei Luftnot

Dyspnoe mit SpO2-Abfall gilt als dringender Hinweis auf einen beginnenden schweren Verlauf mit interstitieller Pneumonie.

Weitere klinische Präsentationen von COVID-19

• In bis zu 30% der Fälle gastrointestinale Begleitsymptome (Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, unkomplizierte Bauchschmerzen)
• „Stille Hypoxie“ insb. bei älteren Patienten (25) , Pulsoxymetrie als Screening zu empfehlen!
• Anosmie und/oder Ageusie (26)
• Einzelfallberichte: Hodenschmerzen

Wie gehe ich mit einem Coronaverdachtsfall um ? Wie ist die ambulante Versorgung zu managen (19,27)?

Wenn Sie ein Patient in Ihrer Praxis entsprechende Symptome zeigt, sollten Dieser umgehend mit Mund-Nasen-Schutz versorgt und isoliert werden. Definieren Sie anschließend am besten nur eine Kontaktperson, welche mit dem Patienten optimaler Weise mit entsprechender Schutzkleidung (FFP2-Maske, Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille ) kommuniziert. Prüfen Sie die Verdachtsfalldefinition und Beratung zu Abstrichmöglichkeiten sowie die Indikationen zur COVID-19-Diagnostik. Wenn Sie jedoch dazu keine Möglichkeit haben und Sie sich mit der Situation überfordert fühlen, gibt es je nach örtlichen Standard verschiedene Anlaufstellen. Wenn keine spezifische lokale Vorgehensweise etabliert ist, hat die Erstberatung durch den hausärztlichen Notdienst über die Rufnummer 116117 zu erfolgen. Das Gesundheitsamt hat zentralisierte Test-Anlaufstellen ausgestattet mit entsprechender Schutzausrüstung für medizinisches Personal und logistischen Abläufen (Infos bei DEGAM - Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin). Bei milden Verläufen ohne Risikofaktoren kann eine ambulante Behandlung mit symptomatischen Maßnahmen in häuslicher Quarantäne für 14 Tage nach Maßgabe der Gesundheitsämter und des RKI empfohlen werden. Stationäre Einweisung nur bei klinischer Verschlechterung. Eine Entlassung aus der häuslichen Quarantäne sollte nicht früher als 14 Tage nach Symptombeginn und Symptomfreiheit für mind. 48 Stunden erfolgen.

Kriterien für klinische Einweisung (28,29,30,31)

erfolgt bei kritischen klinischen Zustand bei oben beschriebenen Symptomkomplex und Vorliegen von

• SpO2 ≤93%

• Fieber >37,5 °C

• AF >22/min

Erstmaßnahmen bei schweren Verläufen in der Praxis

1. Vitalzeichen: Körpertemperatur, Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz, SpO2

2. Sauerstoffgabe über Nasenbrille: 1–6 L O2/min, sofern SpO2 ≤93% (CAVE: COPD! )

3. Großlumigen venösen Zugang legen und mind. 2 Serum-Monovetten, 1 EDTA, 1 Citrat abnehmen. Zugang mit Vollelektrolytlösung mit geringer Laufrate zum offenhalten. Wenn zeitlich möglich, BGA, COVID-Diagnostik, 2 Paar Blutkulturen und Urinstatus mit Urinkultur sowie Antigentest für Legionellenpneumonie.

4. Klinische Einweisung über den Rettungsdienst. Blut- und Urinasservate dem Rettungsdienst mitgeben.

Wie kann ich eine Coronainfektion testen (32,33) ?

Die Materialreservierung erfolgt mittels der sogenannten “Virustupfern” aus dem oberen Respirationstrakt (Naso - und Oropharynx). Bei Verdacht auf Infektion des unteren Respirationstrakts sollte Sputum gewonnen werden. Weitere Maßnahmen wie Bronchial- und Trachealsekret oder Bronchoalveoläre Lavage werden dann im klinischen Setting durchgeführt. CAVE: Bitte dabei entsprechende Schutzkleidung tragen. Die Analyse erfolgt über eine Real-Time RT-PCR-Diagnostik im Labor. Empfehlenswert ist ein additionelle Virus-Multiplex-PCR Testung auf Influenza und RSV-Infektion zur Differenzialdiagnostik. Die Verpackung muss aus 3 Komponenten bestehen, 1. Probengefäß (Tupferröhrchen oder Monovette) , 2. Schutzgefäß, 3. Kistenförmige Außenverpackung (34). Die Probe sollte möglichst <72 Stunden im Labor untersucht werden.

Soll ich meine Praxis während der Coronakrise schließen (35, 36) ?

Die Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärztekammer und der BGW sieht vor den Praxisbetrieb herunterzufahren und Konsultationen auf ein notwendiges Maß zu beschränken. Eine komplette Schließung der Praxen wird nicht empfohlen. Weiterhin werden in der Empfehlung Praxen dazu angehalten eine räumliche, strukturelle, alimentäre sowie personelle Vorbereitung auf die Pandemie vorzuhalten. Die kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und Bundeszahnärztekammer (BZÄK) haben mit den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen der Länder (KZVen) für die Aufrechterhaltung der zahnmedizinischen Versorgung in Deutschland ein gemeinsames Maßnahmenpaket erarbeitet, welches ähnliche Empfehlungen beinhaltet. Hier wird keiner zahnärztlichen Praxis zur kompletten Schließung geraten. Bisher gesunde Patienten ohne Symptome dürfen unter entsprechenden hygienischen Standards versorgt werden. Es gilt jedoch zu prüfen, ob eine Behandlung unter den gegeben umständen verschoben werden kann. Die Versorgung mit Corona infizierten oder in quarantäne stehender Patienten soll nach einem Vorschlag der KZBV über eigens benannte Kliniken als zahnmedizinische Behandlungszentren organisiert werden.

Kann ich den Praxisbetrieb unter der Coronakrise weiterführen ?

Eines der größten Herausforderung für eine Praxis wird die logistische Umsetzung und Einhaltung der neuen Hygienestandards, sowie der Schutz den eigenen Teams sein. Wie schule ich mein Personal? Habe ich genügend Hygieneartikel für alle meine Mitarbeiter ? Wie ist die Patientenführung in der Praxis ? Welche kurzfristigen Umbaumaßnahmen sind in der Praxis erforderlich ? Was ist, wenn sich einer meiner Mitarbeiter infiziert ? Muss die Praxis dann geschlossen werden ? Wie kann ich all das finanzieren ? Wie kann ich die Umsatzeinbrüche kompensieren ? All diese Fragen haben Sie sich sicher schon gestellt. Mit dem Fazit, dass es keinen wirklich richtigen Weg gibt. Es ist der Zwiespalt zwischen Wirtschaftlichkeit und gesundheitlichen Schutz der Angestellten. Wird die Praxis geschlossen, bedeutet das insbesondere im zahnmedizinischen Bereich ein Totalausfall der Einnahmen. Nach aufgebrauchten Reserven und Ausschöpfung aller Hilfsmaßnahmen führt dies zwangsläufig zu Einsparungen ggf. auch am Personal, um eine Insolvenz zu vermeiden. Wird der Praxisbetrieb weitergeführt, besteht eine erhöhte Infektionsgefahr für das Praxisteam. Das ist auch keine Option.

Also was ist jetzt zu tun ?

Weitermachen? Oder doch schließen?

Die bisher von den meisten Praxen bevorzugte Variante ist ein Kompromiss. Der Praxisbetrieb wird unter den neuen Sicherheitsempfehlungen mit reduzierten Fallzahlen fortgeführt. Dabei stehen Notfallbehandlung an erster Stelle. Vorab sollte offen mit dem Praxisteam gesprochen werden, um Jeden für die neue Situation zu sensibilisieren und die Motivation zu eruieren. Jedes Teammitglied in der Praxis sollte im Rahmen von Schulungen den Umgang mit dem neuen Coronavirus und einer möglichen Infektion kennenlernen, sowie für neue Hygieneartikeln und in die angepasste Praxisstruktur eingewiesen sein. Es wird empfohlen diese Schulungen vom Hygienebeauftragten oder seiner Vertretung durchführen zu lassen und gut zu dokumentieren. Anschließend sollte jedem Teammitglied klar sein, wie Dieses sich unter den neuen Umständen zu verhalten hat und welche neuen Hygienestandards gelten. Weiterhin sollte es Teammitgliedern ohne Sanktionierung freigestellt sein, ob Diese das entsprechende Berufsrisiko bereit sind zu tragen. Gibt es keine Risikobereitschaft oder gehört das Teammitglied zur Risikogruppe, sollte sich auf alternativen Einsatzmöglichkeiten wie Homeoffice, Kurzarbeit etc. verständigt werden. Nur wenn das Team mitspielt, ist überhaupt an ein Weitermachen zu denken. Sieht Sich Ihr Team den neuen Herausforderungen gewachsen, kann der Praxisbetrieb unter entsprechend angepassten Bedingungen gut abgewogen und in gemeinsamen Konsens mit den jeweiligen Patienten weitergeführt werden.

Wie kann ich smarte E-Services am effektivsten in der Praxis während der Coronakrise nutzen ?

In der Coronakrise kommt vieles in Bewegung und notgedrungen werden auch im Gesundheitswesen immer mehr E-Services, wie online Sprechstunde, online Terminvergabe Software etc. eingesetzt. Alte Barrieren hin zu Digitalisierung im medizinischen Sektor werden dadurch abgebaut und der praktische Nutzen überwiegt. Dr. Flex- Praxen haben schon früh erkannt, wie wichtig dieser Schritt in der heutigen Zeit ist. Ressourcensparend können Dr. Flex-Praxen nun Notfallsprechstunden ganz einfach über Ihre Webseite oder das Dr. Flex-Portal online anbieten. Der Dr. Flex Buchungskalender zeigt auf Ihrer Webseite ausschließlich freie Termine an. Patienten können daher nur Termine vereinbaren, die in Ihrem Terminplaner innerhalb Ihrer Behandlungszeiten auch tatsächlich verfügbar sind. Über eine Schnittstelle wird Ihr Terminkalender mit unserem Online-Kalender fortlaufend live abgeglichen. Das erfolgt automatisch. Sie müssen sich um nichts kümmern. Die zeitraubende, telefonische Terminvergabe wird mit Dr. Flex daher entscheidend minimiert. Sie und Ihr Team gewinnen so wertvolle Zeit und Ressourcen für die Notfallbehandlung in der Praxis. Und Ihre Patienten profitieren von der komfortablen Online-Terminvergabe. Sie können 24/7 ihre Arzttermine planen und sind nicht an die Sprechzeiten der Praxis gebunden. Einige Praxis nutzten auch Systeme für die Videosprechstunde. Hier lässt sich eine erste klinische Einschätzungen über den Patienten erheben und ggf. weitere Maßnahmen von hieraus, wie z. B. ein Besuch in der Praxis oder eine Einweisung in eine Klinik empfehlen.

Quellen:

(1) Corona Virus Tiere

(2) Andersen et al.: The proximal origin of SARS-CoV-2. In: Nature Medicine. 2020, doi: 10.1038/s41591-020-0820-9

(3) SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) des RKI

(4) van Doremalen et al.: Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. In: New England Journal of Medicine. 2020, doi: 10.1056/nejmc2004973

(5) Ong et al.: Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. In: JAMA. 2020, doi: 10.1001/jama.2020.3227

(6) Cao et al.: A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. In: New England Journal of Medicine. 2020, doi: 10.1056/nejmoa2001282

(7) Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the post-pandemic period

(8) Thevarajan et al.: Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19. In: Nature Medicine. 2020, doi: 10.1038/s41591-020-0819-2

(9) Wan et al.: Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS. In: Journal of Virology. 2020, doi: 10.1128/jvi.00127-20

(10) Kuba et al.: A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus–induced lung injury. In: Nature Medicine. Band: 11, Nummer: 8, 2005, doi: 10.1038/nm1267

(11) Nicholls, Peiris: Good ACE, bad ACE do battle in lung injury, SARS. In: Nature Medicine. Band: 11, Nummer: 8, 2005, doi: 10.1038/nm0805-821

(12) Hoffmann et al.: SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. In: Cell. 2020, doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052

(13) Zhang et al.: Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. In: Intensive Care Medicine. 2020, doi: 10.1007/s00134-020-05985-9

(14) Li et al.: Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. In: Nature. Band: 426, Nummer: 6965, 2003, doi: 10.1038/nature02145, p. 450-454.

(15) Xu et al.: Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. In: The Lancet Respiratory Medicine. 2020, doi: 10.1016/s2213-2600(20)30076-x

(16) The ACE2 Expression in Sertoli cells and Germ cells may cause male reproductive disorder after SARS-CoV-2 Infection

(17) Mehta et al.: COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. In: The Lancet. 2020, doi: 10.1016/s0140-6736(20)30628-0

(18) Ruan et al.: Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. In: Intensive Care Medicine. 2020, doi: 10.1007/s00134-020-05991-x

(19) COVID-19: Verdachtsabklärung und Maßnahmen - Orientierungshilfe für Ärzt

(20) Liu et al.: Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. In: Chinese Medical Journal. 2020, doi: 10.1097/cm9.0000000000000775

(21) Novel: The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. In: Zhonghua liu xing bing xue za zhi = Zhonghua liuxingbingxue zazhi. Band: 41, Nummer: 2, 2020, doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003, p. 145-151 . (22) SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) des RKI

(23) Amboss

(24) Xu et al.: Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. In: BMJ. 2020, doi: 10.1136/bmj.m606

(25) Xie et al.: Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. In: Intensive Care Medicine. 2020, doi: 10.1007/s00134-020-05979-7

(26) „Wir haben neue Symptome entdeckt“

(27) Informationen zu Infektionshygiene im Rahmen von SARS-CoV-2

(28) Kluge et al.: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19. In: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. 2020, doi: 10.1007/s00063-020-00674-3

(29) Arabi et al.: COVID-19: a novel coronavirus and a novel challenge for critical care. In: Intensive Care Medicine. 2020, doi: 10.1007/s00134-020-05955-1

(30) Rodriguez-Morales et al.: Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. In: Travel Medicine and Infectious Disease. 2020, doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101623

(31) DGINA NOTFALLCAMPUS - AKTUELLE INFORMATIONEN ZU COVID-19

(32) Hinweise zur Testung von Patienten auf Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2

(33) CDC - Coronavirus 2019

(34) COVID-19 (Coronavirus SARS-CoV-2) - RKI-Übersicht

(35) Bundesärztekammer - Risikomanagement in Arztpraxen

(36) BZAEK - Massnahmenpaket der Zahnaerzteschaft